Что такое реабилитация пациентов.

Евгения Давыдова: «Задача реабилитолога — не дать мышцам „разучиться“ работать»

Знакомьтесь, Евгения Валерьевна Давыдова — доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины Южно-Уральского государственного медицинского университета и заведующая отделением ранней медицинской реабилитации Челябинской областной клинической больницы. В интервью она подробно рассказывает о том, как устроена помощь пациентам, почему реабилитацию начинают уже в реанимации и что такое феномен «наученного неиспользования» мышц. https://chelmed.ru/gospitalnyy-etap/klinika-terapii/

Чем занимается ваше отделение?

Отделение реабилитации Челябинской областной клинической больницы помогает взрослым пациентам. Поскольку наша больница обслуживает взрослое население, то и помощь мы оказываем именно ему, и работаем по девяти основным профилям в рамках системы ОМС. Единственное исключение — онкологический профиль.

Основным документом, которым мы руководствуемся, является Приказ №788 — это порядок оказания медицинской реабилитации взрослым. Если перечислять профили, то это неврология, нейрохирургия, кардиология, кардиохирургия, травматология и ортопедия, реанимация и интенсивная терапия, пумонология и общий терапевтический профиль. Возможно, что-то я и упустила, но это основные направления нашей работы.

К вам направляют пациентов после начального лечения?

Не всегда. Согласно тому же порядку, любому пациенту, поступившему в многопрофильный стационар, где есть отделение ранней реабилитации, как наше, помощь должна оказываться уже в отделениях реанимации. Спустя 48 часов после поступления в реанимацию пациент имеет право получить реабилитационную помощь.

После стабилизации состояния пациента переводят в профильное отделение, и там мы продолжаем с ним работать уже по основному заболеванию. Возьмем, к примеру, пациента с инсультом. Сначала он поступает в реанимацию для стабилизации критического состояния. Там с ним сразу начинают работать реабилитологи. Как только состояние становится стабильным, его переводят, например, в региональный сосудистый центр, и мы продолжаем его вести там вплоть до выписки. Таким образом, обеспечивается преемственность: от реанимации до неврологического отделения. После выписки мы направляем пациента на второй этап реабилитации, согласно маршрутизации, утвержденной приказом Минздрава Челябинской области.

Все случаи похожи? Инсульт, инфаркт…

В большой степени да, особенно если говорить о самых частых случаях. Но пациенты бывают очень разные. К нам поступают и после кардиохирургических операций, и даже после трансплантации сердца. Все они получают реабилитационную помощь.

А есть ли уникальные, особенно сложные случаи?

Наверное, каждый случай по-своему сложен. Если пациент оказался в реанимации, он уже автоматически считается сложным. Можно говорить о типичных и нетипичных историях болезни, но все они требуют серьезного подхода. У нас есть клинические рекомендации по оказанию помощи для разных профилей. Однако если человек находится в реанимации, принципы реабилитации во многом едины, независимо от того, кардиологическая это палата, неврологическая или травматологическая.

Главная задача на этом этапе — профилактика последствий интенсивной терапии. Современные технологии позволяют практически полностью замещать жизненно важные функции организма. За человека могут дышать, поддерживать кровообращение, выводить продукты жизнедеятельности, кормить через зонд. То есть человека можно буквально отключить от собственного тела — от сознания, от мышечной деятельности. И вот те нарушения, которые возникают как последствия таких вмешательств, у большинства пациентов очень схожи.

Что происходит с организмом за 48 часов в реанимации?

Это ключевой момент. Если человек не пользуется своими мышцами и физиологическими процессами всего двое суток, он начинает терять навык их использования. Это называется феномен наученного неиспользования. Его обучили не пользоваться мышцами: за него дышит аппарат, за него глотают, выводят мочу. В результате мышцы, не получая постоянной стимуляции, начинают атрофироваться.

Например, когда человек на искусственной вентиляции легких, его диафрагма и межреберные мышцы бездействуют. Они ослабевают, диафрагма может провиснуть. И когда острое состояние позади, пациент не может сделать вдох самостоятельно — мышцы просто отвыкли работать.

То же самое с глотанием: кормление через зонд приводит к атрофии corresponding мускулатуры. Мочевой пузырь, длительное время дренируемый катетером, «забывает», как синхронно сокращаться сфинктером. Отсюда проблемы с самостоятельным мочеиспусканием после удаления катетера. Страдает и кишечник: в горизонтальном положении отсутствует гравитационный градиент, перистальтика замедляется, развивается атония.

Совокупность этих проблем имеет общее название — полимионейропатия. Если говорить простым языком, это одновременное повреждение нервов и мышц из-за вынужденной обездвиженности. Когда мозг не посылает импульсы, например, при медикаментозном сне или потере сознания, мышцы и нервы, лишенные управления и нагрузки, начинают стремительно слабеть.

С чего начинается реабилитация в реанимации?

Самое первое и важное — это правильные укладки. Пациент не должен неподвижно лежать на спине все время. Каждые 2 часа его необходимо аккуратно переворачивать на правый и левый бок. Мы начинаем вертикализацию — постепенно поднимаем головной конец кровати, насколько это позволяет состояние пациента: его стабильность гемодинамики (давление, пульс) и общая толерантность к физической нагрузке. https://zozh74.ru/poryadok-oformleniya-mse-o-predostavlenii-sredstv-reabilitacii/

Задача реабилитологов в реанимации — не вылечить основное заболевание, это работа реаниматологов, а профилактировать те тяжелейшие последствия, которые пациент может получить от самого пребывания в критическом состоянии и на фоне мощных медицинских вмешательств. Мы боремся за то, чтобы после выхода из кризиса человек мог вернуться к полноценной жизни, а не столкнулся с новыми, уже ятрогенными проблемами. И начинается эта борьба в самые первые часы.

Автор статьи – интервью Одинцов Антон