Человек за бортом: бояться ли севастопольцам отлучения от медицинской помощи
Почти сразу после новогодних каникул, 13 января, Верховный суд РФ сказал своё важное для всех слово в споре между Калужским онкодиспансером и местным фондом ОМС. Онкодиспансер добивался от него погашения задолженности за лечение больных.
Суд встал на сторону территориального фонда, отказав врачам в получении более 200 миллионов рублей за уже проведенное лечение. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калужской области.
Эта новость выглядит шокирующе — ведь речь идёт не о простуде и даже не о гастрите, хотя и они достойны внимания врачей, а об онкологии!
Конституция гарантирует
Прежде чем дойти до Верховного суда, калужцы судились дома. И суды встали на их сторону. В определении ВС РФ № 310-ЭС22-12150 говорится: ссылки делались на то, что федеральное законодательство «не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг». То есть медицинская помощь гарантирована всем и в нужном объёме. Есть в определении и упоминание о Конституции.
«Также судами отмечено, что, несмотря на имеющиеся статистические данные о необходимом ежегодном объёме финансирования, оно выделяется в заведомо меньшем объёме, что фактически нарушает права граждан, предусмотренные Конституцией Российской Федерации, а также Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ „Об основах здоровья граждан в Российской Федерации”. Между тем судами не учтено следующее», — указывает ВС РФ.
После этого идут ссылки на закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Это тоже производит шокирующее впечатление и выглядит так, словно закон об ОМС выше Конституции. Значит ли это, что отныне и вовек любой гражданин России и отдельно взятого города Севастополя рискует остаться без медицинской помощи, будь то срочная кардиопомощь или лечение онкологии, если больница уже выполнила отпущенные ей объёмы?
Директор севастопольского территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова уверена — повода впадать в панику у севастопольцев нет, а причины странной ситуации, в которой оказался онкодиспансер, надо искать в самой Калуге.
«Верховный суд абсолютно прав: есть договор между медицинской организацией и фондом ОМС, есть предусмотренные им объёмы. Если они превышены, медорганизация обязана выйти на комиссию, которую, как правило, возглавляет руководитель регионального минздрава. И комиссия принимает (или не принимает) решение об оплате. Если медучреждение не подало документы на комиссию либо она решила по каким-то причинам дополнительные объёмы не оплачивать — территориальный фонд права оплатить их не имеет. Если же принято положительное решение, комиссия должна решить — из каких средств фонд должен эти объёмы оплатить».
Вариантов не так много. Первый — оплата может быть произведена за счёт экономии, При втором варианте следует обращение к главе региона, который может выделить дополнительное финансирование. Именно так, подчёркивает Татьяна Гроздова, делается и в Севастополе.
Выход есть
Существенное превышение объёмов, добавляет глава территориального фонда, говорит о необходимости их пересмотреть. И это — задача регионального минздрава или департамента здравоохранения (в разных регионах эти структуры называются по-разному).
«В Севастополе 2022 год был очень сложный — в частности, у нас значительное превышение объёмов по онкодиспансеру. Но чтобы мы эти объёмы не оплатили, такого не было никогда. Максимум мы можем их перенести на следующий месяц. Даже в разгар ковида, когда многие регионы отказывались оплачивать превышение объёмов, мы всегда их принимали, передвигали на последующие месяцы и оплачивали. 2022 год мы прошли со 100%-ной оплатой, как и 2021-й. Но при этом мы всегда проводим экспертизу», — подчёркивает глава фонда.
Директор Севастопольского территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова.
Не обходится без превышения объёмов и в других больницах. Но в Севастополе, по словам Татьяны Гроздовой, механизм отработан и действует без сбоев. В том числе и потому, что дополнительное выделение средств по итогам 2022-го было существенным, при формировании бюджета Севастополя на 2023 год финансирование здравоохранения было серьёзно увеличено по сравнению с первоначальными планами.
«Горбольница № 1, например, хочет делать больше тромбоэкстракций, каждая из которых стоит 250–400 тысяч рублей. Или ставить больше стентов. Один стент стоит 80 тысяч рублей, если во время операции ставится два — 160 тысяч, если три — 240. У нас достаточно высокий уровень заболеваемости, и мы применяем серьёзные и дорогие схемы лечения онкобольных. Чтобы исключить риски недофинансирования медучреждений, губернатором и заксобранием было принято решение выделить здравоохранению дополнительно более 300 миллионов рублей. Это серьёзные деньги, но депутаты обратились к правительству, и правительство нас сразу поддержало», — напоминает Татьяна Гроздова.
Теперь, добавляет она, предстоит большая работа по правильному распределению этих средств, которые будут также идти через территориальную программу ОМС. Но главное, что они есть, поэтому и возможностей у больниц станет больше. В Калужской же области, видимо, механизм взаимодействия правительства и медорганизаций либо не отработан, либо дал сбой.
«Если у онкодиспансера закончились деньги — обратитесь в региональный минздрав, решите эту проблему. Не надо забирать это у других медучреждений — мы все в одной лодке, не надо доводить дело до суда. 206 миллионов — это очень серьёзная сумма. Почему главный врач посчитал, что деньги свалятся откуда-то с неба? И, в конце концов, если у онкодиспансера заканчиваются объёмы, есть возможность направить больного в федеральные клиники. Мы отдаём за лечение севастопольцев за пределами региона около 300 миллионов рублей — наши пациенты могут поехать и в Москву, и в Ростов-на-Дону и там пройти курс химиотерапии. Почему это не было сделано в Калуге, непонятно», — говорит Татьяна Гроздова.
Есть, подчёркивает она, у главных врачей и ещё один вариант предупредить неблагоприятную ситуацию — не подписывать договор с территориальным фондом, если объёмы медпомощи явно занижены. А вместо этого обратиться в ФАС, аргументированно доказав свою правоту.
На моё возражение о том, что в этом случае главврача могут просто уволить, глава фонда заметила: риск не более серьёзен, чем после подачи этим же главврачом судебного иска.
Если же договор между больницей и фондом уже подписан, Верховный суд просто не может не встать на сторону фонда — заботиться об объёмах медпомощи не его задача.
А зачем они вообще нужны?
Отдельный вопрос, который возникает у рядового гражданина, – зачем вообще заранее прописывать объемы оказания медпомощи в договоре. Не проще ли оплатить выполненную работу по факту?
Татьяна Гроздова подчеркивает: это вопрос планирования бюджета и распоряжения им. Возможность заранее предусмотреть доходы и расходы нужна не только отдельному человеку или семье, но и медучреждению, и всей системе здравоохранения.
«Во времена СССР каждая больница также работала в соответствии со своим бюджетом – ей предоставляли определенный объем средств, и она работала на них целый год. Сейчас все то же самое, ничего не изменилось. Единственное отличие – что сейчас имеются полностью персонифицированные данные о том, кто, когда и что получил и по какой цене. Каждое медучреждение знает, какой объем финансирования ему гарантирован, и знает, что каждый месяц оно получит 1/12 этих средств. Если же потребность в них в течение года распределяется неравномерно, руководство может эти средства перераспределить», – говорит глава территориального фонда.
«Жалобы будут всегда»
Особо подчеркнём: всё сказанное вовсе не означает, что проблем, в том числе и финансовых, в севастопольском здравоохранении нет. Достаточно подробно о них и их причинах мы писали в июле 2022 года. Одна из причин — сохраняющаяся диспропорция между реальным числом пациентов и количеством приписанных к медучреждениям Севастополя. Именно второе, напомним, берётся за основу при расчёте средств, полагающихся здравоохранению региона.
Вторая причина, о которой шла речь, — заниженные тарифы на оказание медпомощи и несправедливые тарифы дифференциации, из-за которых стоимость лечения севастопольцев в других городах значительно превышает стоимость аналогичного лечения иногородних в Севастополе. Добиться пересмотра этих величин представители Севастополя пытались на федеральном уровне. Это была ответственная работа, в которой принимали участие и правительство, и Счётная палата Севастополя, и депутаты, и территориальный фонд ОМС.
В повышении коэффициентов дифференциации городу отказали: как сообщила ForPost председатель комитета заксобрания по здравоохранению и социальной политике Татьяна Щербакова, исчерпывающих объяснений в письме заместителя министра здравоохранения не содержалось. Норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС был увеличен на 11,6% — вместе с увеличением численности населения на 12,3 тысячи человек это принесло здравоохранению ещё 936 миллионов 683 тысячи рублей. Но всех проблем отрасли, конечно, этим не решить, особенно в условиях роста цен.
Однако говорить, что в Севастополе всё плохо с медицинской помощью, в корне неверно — настаивает Татьяна Гроздова:
«Я знаю ситуацию в других регионах и знаю, как работа строится у нас. Да, есть проблемы, и в здравоохранении всегда будет большое количество жалоб, это нормально. Поверьте, я была в разных странах и знаю, что говорю. Но все эти случаи разбираются у нас на координационном совете при заместителе губернатора, который отвечает за здравоохранение — это уникальный случай для Российской Федерации. Поэтому вопросы есть, но мы их решаем, в том числе и вместе с профессиональным сообществом».
Скорая помощь.
Причиной просроченной задолженности медучреждений, о которой речь также шла в июльском материале, является высокая зарплата врачей, на которую уходит до 90% средств организаций, — подчёркивает глава фонда.
Это не значит, что зарплату надо снижать. Но резервы для экономии есть и тут, особенно в условиях кадрового дефицита. В горбольнице № 5, например, применяется практика первичного приёма пациентов фельдшерами.
Недооценивать эту категорию медиков, утверждает собеседница, не следует — это «очень организованные и очень грамотные люди». Подобная практика существует и в Европе, и в США — первичный приём ведёт именно средний или младший медперсонал. Поэтому сейчас, по словам директора территориального фонда, на федеральном уровне обсуждается перспектива появления в нашей медицине такой категории медработников, как помощники врача.
Но это всё-таки немного другая история.
Ольга Смирнова
Фото: sevzakon.ru, ForPost
Суд встал на сторону территориального фонда, отказав врачам в получении более 200 миллионов рублей за уже проведенное лечение. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калужской области.
Эта новость выглядит шокирующе — ведь речь идёт не о простуде и даже не о гастрите, хотя и они достойны внимания врачей, а об онкологии!
Конституция гарантирует
Прежде чем дойти до Верховного суда, калужцы судились дома. И суды встали на их сторону. В определении ВС РФ № 310-ЭС22-12150 говорится: ссылки делались на то, что федеральное законодательство «не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг». То есть медицинская помощь гарантирована всем и в нужном объёме. Есть в определении и упоминание о Конституции.
«Также судами отмечено, что, несмотря на имеющиеся статистические данные о необходимом ежегодном объёме финансирования, оно выделяется в заведомо меньшем объёме, что фактически нарушает права граждан, предусмотренные Конституцией Российской Федерации, а также Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ „Об основах здоровья граждан в Российской Федерации”. Между тем судами не учтено следующее», — указывает ВС РФ.
После этого идут ссылки на закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Это тоже производит шокирующее впечатление и выглядит так, словно закон об ОМС выше Конституции. Значит ли это, что отныне и вовек любой гражданин России и отдельно взятого города Севастополя рискует остаться без медицинской помощи, будь то срочная кардиопомощь или лечение онкологии, если больница уже выполнила отпущенные ей объёмы?
Директор севастопольского территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова уверена — повода впадать в панику у севастопольцев нет, а причины странной ситуации, в которой оказался онкодиспансер, надо искать в самой Калуге.
«Верховный суд абсолютно прав: есть договор между медицинской организацией и фондом ОМС, есть предусмотренные им объёмы. Если они превышены, медорганизация обязана выйти на комиссию, которую, как правило, возглавляет руководитель регионального минздрава. И комиссия принимает (или не принимает) решение об оплате. Если медучреждение не подало документы на комиссию либо она решила по каким-то причинам дополнительные объёмы не оплачивать — территориальный фонд права оплатить их не имеет. Если же принято положительное решение, комиссия должна решить — из каких средств фонд должен эти объёмы оплатить».
Вариантов не так много. Первый — оплата может быть произведена за счёт экономии, При втором варианте следует обращение к главе региона, который может выделить дополнительное финансирование. Именно так, подчёркивает Татьяна Гроздова, делается и в Севастополе.
Выход есть
Существенное превышение объёмов, добавляет глава территориального фонда, говорит о необходимости их пересмотреть. И это — задача регионального минздрава или департамента здравоохранения (в разных регионах эти структуры называются по-разному).
«В Севастополе 2022 год был очень сложный — в частности, у нас значительное превышение объёмов по онкодиспансеру. Но чтобы мы эти объёмы не оплатили, такого не было никогда. Максимум мы можем их перенести на следующий месяц. Даже в разгар ковида, когда многие регионы отказывались оплачивать превышение объёмов, мы всегда их принимали, передвигали на последующие месяцы и оплачивали. 2022 год мы прошли со 100%-ной оплатой, как и 2021-й. Но при этом мы всегда проводим экспертизу», — подчёркивает глава фонда.
Директор Севастопольского территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова.
Не обходится без превышения объёмов и в других больницах. Но в Севастополе, по словам Татьяны Гроздовой, механизм отработан и действует без сбоев. В том числе и потому, что дополнительное выделение средств по итогам 2022-го было существенным, при формировании бюджета Севастополя на 2023 год финансирование здравоохранения было серьёзно увеличено по сравнению с первоначальными планами.
«Горбольница № 1, например, хочет делать больше тромбоэкстракций, каждая из которых стоит 250–400 тысяч рублей. Или ставить больше стентов. Один стент стоит 80 тысяч рублей, если во время операции ставится два — 160 тысяч, если три — 240. У нас достаточно высокий уровень заболеваемости, и мы применяем серьёзные и дорогие схемы лечения онкобольных. Чтобы исключить риски недофинансирования медучреждений, губернатором и заксобранием было принято решение выделить здравоохранению дополнительно более 300 миллионов рублей. Это серьёзные деньги, но депутаты обратились к правительству, и правительство нас сразу поддержало», — напоминает Татьяна Гроздова.
Теперь, добавляет она, предстоит большая работа по правильному распределению этих средств, которые будут также идти через территориальную программу ОМС. Но главное, что они есть, поэтому и возможностей у больниц станет больше. В Калужской же области, видимо, механизм взаимодействия правительства и медорганизаций либо не отработан, либо дал сбой.
«Если у онкодиспансера закончились деньги — обратитесь в региональный минздрав, решите эту проблему. Не надо забирать это у других медучреждений — мы все в одной лодке, не надо доводить дело до суда. 206 миллионов — это очень серьёзная сумма. Почему главный врач посчитал, что деньги свалятся откуда-то с неба? И, в конце концов, если у онкодиспансера заканчиваются объёмы, есть возможность направить больного в федеральные клиники. Мы отдаём за лечение севастопольцев за пределами региона около 300 миллионов рублей — наши пациенты могут поехать и в Москву, и в Ростов-на-Дону и там пройти курс химиотерапии. Почему это не было сделано в Калуге, непонятно», — говорит Татьяна Гроздова.
Есть, подчёркивает она, у главных врачей и ещё один вариант предупредить неблагоприятную ситуацию — не подписывать договор с территориальным фондом, если объёмы медпомощи явно занижены. А вместо этого обратиться в ФАС, аргументированно доказав свою правоту.
На моё возражение о том, что в этом случае главврача могут просто уволить, глава фонда заметила: риск не более серьёзен, чем после подачи этим же главврачом судебного иска.
Если же договор между больницей и фондом уже подписан, Верховный суд просто не может не встать на сторону фонда — заботиться об объёмах медпомощи не его задача.
А зачем они вообще нужны?
Отдельный вопрос, который возникает у рядового гражданина, – зачем вообще заранее прописывать объемы оказания медпомощи в договоре. Не проще ли оплатить выполненную работу по факту?
Татьяна Гроздова подчеркивает: это вопрос планирования бюджета и распоряжения им. Возможность заранее предусмотреть доходы и расходы нужна не только отдельному человеку или семье, но и медучреждению, и всей системе здравоохранения.
«Во времена СССР каждая больница также работала в соответствии со своим бюджетом – ей предоставляли определенный объем средств, и она работала на них целый год. Сейчас все то же самое, ничего не изменилось. Единственное отличие – что сейчас имеются полностью персонифицированные данные о том, кто, когда и что получил и по какой цене. Каждое медучреждение знает, какой объем финансирования ему гарантирован, и знает, что каждый месяц оно получит 1/12 этих средств. Если же потребность в них в течение года распределяется неравномерно, руководство может эти средства перераспределить», – говорит глава территориального фонда.
«Жалобы будут всегда»
Особо подчеркнём: всё сказанное вовсе не означает, что проблем, в том числе и финансовых, в севастопольском здравоохранении нет. Достаточно подробно о них и их причинах мы писали в июле 2022 года. Одна из причин — сохраняющаяся диспропорция между реальным числом пациентов и количеством приписанных к медучреждениям Севастополя. Именно второе, напомним, берётся за основу при расчёте средств, полагающихся здравоохранению региона.
Вторая причина, о которой шла речь, — заниженные тарифы на оказание медпомощи и несправедливые тарифы дифференциации, из-за которых стоимость лечения севастопольцев в других городах значительно превышает стоимость аналогичного лечения иногородних в Севастополе. Добиться пересмотра этих величин представители Севастополя пытались на федеральном уровне. Это была ответственная работа, в которой принимали участие и правительство, и Счётная палата Севастополя, и депутаты, и территориальный фонд ОМС.
В повышении коэффициентов дифференциации городу отказали: как сообщила ForPost председатель комитета заксобрания по здравоохранению и социальной политике Татьяна Щербакова, исчерпывающих объяснений в письме заместителя министра здравоохранения не содержалось. Норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС был увеличен на 11,6% — вместе с увеличением численности населения на 12,3 тысячи человек это принесло здравоохранению ещё 936 миллионов 683 тысячи рублей. Но всех проблем отрасли, конечно, этим не решить, особенно в условиях роста цен.
Однако говорить, что в Севастополе всё плохо с медицинской помощью, в корне неверно — настаивает Татьяна Гроздова:
«Я знаю ситуацию в других регионах и знаю, как работа строится у нас. Да, есть проблемы, и в здравоохранении всегда будет большое количество жалоб, это нормально. Поверьте, я была в разных странах и знаю, что говорю. Но все эти случаи разбираются у нас на координационном совете при заместителе губернатора, который отвечает за здравоохранение — это уникальный случай для Российской Федерации. Поэтому вопросы есть, но мы их решаем, в том числе и вместе с профессиональным сообществом».
Скорая помощь.
Причиной просроченной задолженности медучреждений, о которой речь также шла в июльском материале, является высокая зарплата врачей, на которую уходит до 90% средств организаций, — подчёркивает глава фонда.
Это не значит, что зарплату надо снижать. Но резервы для экономии есть и тут, особенно в условиях кадрового дефицита. В горбольнице № 5, например, применяется практика первичного приёма пациентов фельдшерами.
Недооценивать эту категорию медиков, утверждает собеседница, не следует — это «очень организованные и очень грамотные люди». Подобная практика существует и в Европе, и в США — первичный приём ведёт именно средний или младший медперсонал. Поэтому сейчас, по словам директора территориального фонда, на федеральном уровне обсуждается перспектива появления в нашей медицине такой категории медработников, как помощники врача.
Но это всё-таки немного другая история.
Ольга Смирнова
Фото: sevzakon.ru, ForPost