«Азбука Здоровья» в гостях студии директор регионального филиала ООО «Капитал МС» Ольга Николаевна Солдатова
Сегодня еще не конец года, но итоги уже можно подвести. Сделать выводы о том, как в целом прошел год, решены ли поставленные задачи.
Насколько продуктивным был год, расскажет нам сегодня о работе АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» — Филиал в Республике Мордовия директор Солдатова Ольга Николаевна.
Ольга Николаевна, с декабря прошлого года состоялся переход с бумажного полиса на цифровой. Расскажите, пожалуйста, как все происходило?
Не могу сказать, что все было легко и просто. Трудности, конечно, возникали. Одна из самых распространенных проблем, если гражданин не актуализировал данные в своей страховой компании, но сначала внес изменения (паспорта, например, в связи с достижением 45-летнего возраста) на портале Госуслуг. В этом случае у застрахованного лица МОЖЕТ СФОРМИРОВАТЬСЯ НОВЫЙ номер полиса ОМС. В итоге в едином регистре застрахованных лиц могло быть два номера полиса, что вызывало ряд проблем при получении им медуслуг. Так, например, если такой застрахованный гражданин обращался в медицинское учреждение и ему была оказана медицинская помощь, то у медучреждения возникала проблема в выставлении счета – номеров полиса ОМС было два.
Поэтому, начиная с ноября прошлого года, наша компания активно информировала всех граждан о необходимости актуализировать персональные данные, обратившись в свою страховую медицинскую организацию.
То есть, если у застрахованного изменились паспортные данные, то ему сначала лучше обратиться к Вам?
Совершенно верно. Только после обращения гражданина к нам и внесения его данных в Единый регистр застрахованных лиц, он сможет при необходимости получить выписку о цифровом полисе и без проблем записаться к врачу через портал Госуслуг.
Какие плюсы в цифровом полисе ОМС?
Теперь все данные гражданина находятся в едином регистре, который доступен как для страховых медицинских организаций, так и для медучреждений, которые смогут идентифицировать застрахованного по паспорту.
Переход на цифровой полис ОМС позволит значительно упростить взаимодействие всех участников системы обязательного медицинского страхования, повысить электронный документооборот, а также внедрить удобную модель оценки качества медицинской помощи.
Что содержит Выписка из единого регистра застрахованных лиц?
Она содержит персональные данные о застрахованном, номер полиса ОМС, штрих-код полиса, контакты страховой компании.
Все данные, находящиеся в Государственной информационной системе ОМС, обеспечены максимальной безопасностью и защитой всей цифровой инфраструктуры.
В случае утери полиса ОМС на материальном носителе при необходимости гражданин может обратиться в свою страховую медицинскую организацию и получить выписку из Единого регистра со штрих-кодом.
Как теперь оформить полис ОМС на новорожденного?
Для получения полиса ОМС для новорожденного ребёнка одному из родителей или другому законному представителю (опекуну, попечителю) можно подать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц на бумажном носителе, путем обращения в страховую медицинскую организацию, или МФЦ; или в форме электронного документа, направляемого через официальный сайт территориального фонда или Единый портал государственных и муниципальных услуг.
Расскажите о достигнутых результатах и целях на 2023 год.
Основная цель филиала – обеспечить гражданам доступную и качественную медицинскую помощь. Она достигается благодаря нашим сотрудникам – настоящим профессионалам своего дела. Многие не замечают наш труд, и это только потому, что мы выполняем свою работу вовремя и в полном объёме, а именно – финансируем медицинские организации, врачи вовремя получают свою зарплату, а пациенты – необходимые медицинские услуги.
Особое внимание уделяется качеству оказания медицинской помощи: наши врачи-эксперты всегда готовы оценить все параметры ведения конкретного случая заболевания, обозначить ошибки и предложить пути их исправления, разобрать наиболее трудные случаи и дать рекомендации, основанные на нормативно-правовой документации.
Основной задачей на 2024 год является сохранение стабильности. И конечно, для своих застрахованных мы всегда остаемся тем «надежным другом», к которому можно обратиться за помощью в любое время и в любой ситуации.
Как часто люди к вам обращаются?
За истекший период 2023 года в нашу страховую компанию поступило более 16000 обращений с разными вопросами, что почти на 2 тысячи больше, чем в прошлом. Были среди них не только обращения за разъяснениями, но и жалобы. Все жалобы были рассмотрены врачами-экспертами.
У меня есть полис ОМС вашей организации. На какие медицинские услуги я имею право? Были ли какие-то изменения или дополнения?
В целом государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи остаются неизменными уже много лет, находят отражение в Программе государственных гарантий, которая включает:
1. Первичную медико-санитарную помощь,
2. Специализированную медицинскую помощь,
3. Высокотехнологичную медицинскую помощь
4. Скорую медицинскую помощь,
Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение:
1) медицинской реабилитации;
2) экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
3) различных видов диализа;
4) химиотерапии при злокачественных заболеваниях;
5) профилактических мероприятий, включая:
— профилактические медицинские осмотры,
— диспансеризацию,
— диспансерное наблюдение граждан.
И каждый год в данную программу вносятся изменения в части ее расширения и дополнения.
Если я заболел за пределами республики, какую помощь мне окажут по вашему полису?
Наш полис действует на всей территории Российской Федерации. За пределами Республики Мордовия Вам должны оказать без учета прикрепления к медицинской организации экстренную или неотложную медицинскую помощь, выдать больничный лист. А по направлению из медицинской организации с места прикрепления Вы можете получить плановую медицинскую помощь, в том числе и специализированную.
Поэтому в очередной раз хочу напомнить, что всем необходимо прикрепиться к медицинской организации по месту жительства.
Что мне делать, если мне отказали в медпомощи? Например, не записали на прием к «узкому» специалисту.
Все что нужно в этой ситуации – это позвонить в свою страховую компанию, если Вы не знаете, где Вы застрахованы – позвоните в нашу компанию. Вы получите исчерпывающий ответ на вопрос, и Вам подскажут, куда нужно обратиться по степени компетенции. Телефоны прямой связи имеются в 62 медицинских учреждениях по всей республике. Уточнить месторасположение телефона можно в регистратуре. Номер телефона горячей линии нашего филиала – 37-37-17 – указан на оборотной стороне вашего медицинского полиса и на сайте kapmed.ru в сети интернет.
В каких случаях нужно точно звонить в страховую? Как понять, что мои права нарушаются?
Я перечислю топ ситуаций, в которых права застрахованных лиц могут быть нарушены:
1. Нарушение сроков плановой госпитализации, когда вам говорят: в стационаре мест нет, нужно подождать 2 месяца. Необходимо понимать, что срок ожидания установлен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и составляет 14 дней, и не только для плановой госпитализации установлены сроки ожидания.
2. Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи. Чтобы понять, обоснованный ли отказ, необходимо просто попросить оформить этот отказ в письменном виде. И если вам его оформили, а у вас остались сомнения, предоставьте его своему страховому представителю, и вам все разъяснят.
3. Нарушение сроков установления диспансерного наблюдения, а порой и не взятие на диспансерное наблюдение. Необходимо обязательно знать, взяты ли вы на диспансерный учет, если да, то у вас должен быть план лечебно-профилактических мероприятий, куда входят и определенные виды исследований, которые вам должны проводить в определенные сроки, например один раз в год. Все это можно уточнить у своего участкового терапевта.
4. Не проведение необходимых диагностических мероприятий. Причины отказа могут быть разные, но вы всегда можете все уточнить в своей страховой компании.
Можно ли попасть с Вашей помощью на лечение в Федеральные медицинские центры?
В настоящее время процедура направления в Федеральные центры проста. Застрахованное лицо может обратиться даже самостоятельно. Но зачастую нам приходится разъяснять ее медицинским организациям. В этом году мы оказали содействие 284 нашим застрахованным в получении учетной формы № 057-У по профилю «Травматология и ортопедия», «Онкология».
Какая задача по информированию сейчас на первом плане?
На первом плане всегда профилактика, ведь легче и дешевле предупредить заболевание, чем лечить. Поэтому мы также информируем о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации и углублённой диспансеризации.
Медицинское страхование – нужное дело?
Медицинское страхование – это, прежде всего, гарантии бесплатной медицинской помощи для граждан, которые мы защищаем и отстаиваем в случае их нарушений. Благодаря системе обязательного медицинского страхования, граждане России могут получить медицинскую помощь бесплатно, в соответствии с полисом ОМС на всей территории Российской Федерации.
Как бы оценили уровень конкуренции со стороны других страховых организаций республики?
На территории Республики работает две страховые компании. К вопросу о конкуренции хотелось бы отметить, что работа страховой медицинской организации в сфере ОМС основывается на федеральных законах — она строго регламентирована. И для каждой компании, как мне кажется — важнее всего качественное ее выполнение. Наша компания, к примеру — уделяет большое внимание вопросам обучения страховых представителей, повышению уровня их квалификации. И конечно, мы стараемся повысить уровень сервиса для наших клиентов.
Чем может гордиться Ваш филиал? Расскажите подробнее об одном из направлений работы по информационному сопровождению.
В нашем филиале реализуется пилотный проект по информационному сопровождению пациентов, перенесших острый коронарный синдром, которым в экстренном порядке было проведено стентирование коронарных сосудов. Информационное сопровождение позволяет застрахованным лицам создать оптимальную маршрутизацию при получении медицинской помощи, что значительно повышает мотивацию пациентов к выполнению рекомендаций врача. Кроме того, при общении со страховым представителем застрахованное лицо не ограничено во времени, пациенты выясняют вопросы, которые не уточнили на приеме у доктора. Так же, страховой представитель по просьбе застрахованного лица и при наличии показаний записывает его на прием к врачам специалистам, на лабораторно-инструментальные методы исследования, помогают с выпиской льготных лекарственных препаратов. Все это значительно снижает уровень тревожности данных пациентов, что неоднократно отмечали застрахованные лица при общении со страховыми представителями.
Страховые представители 3 уровня, анализируя динамику жалоб пациентов, имеют возможность сообщить лечащим докторам о состоянии застрахованных лиц, участвующих в пилотном проекте. Пациенты, участвовавшие в этом проекте, неоднократно благодарили нас за проделанную работу.
Также страховые представители 3 уровня осуществляют информационное сопровождение лиц с подозрением на ЗНО (злокачественное новообразование).
От лица компании и от себя лично, поздравляю всех радиослушателей с наступающим Новым годом! Пусть добрый праздник постучится в ваши двери с подарками и чудесным настроением. Пусть будут в новом году здоровы все ваши родные и любимые люди. Пусть будет счастьем и любовью наполнен каждый день. Вы поступили правильно, выбрав нашу компанию! Пусть сделанный вами выбор и принятые решения никогда вас не огорчают. И помните — в новом году мы будем всегда стоять на защите ваших интересов!
В Новом году, после Новогодних праздников, приглашаем Вас к нам за полисами. Адреса пунктов выдачи полисов в районах республики вы можете уточнить по телефону 8-834-2 37 37 17 или на сайте kapmed.ru
Мира вам, благополучия и достатка. Будьте здоровы!
Реклама. ООО » Капитал Медицинское страхование».
Erid: 4CQwVszH9pWupRqPVvG