«Смоленские клиники» отсудили более 700 тысяч рублей у страховой компании

Предметом спора стала задолженность по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Суд постановил, что превышение фактического объема услуг по ОМС над запланированным не является основанием для отказа в их оплате.

ООО МО «Смоленские клиники» обратилось в суд с иском о взыскании задолженности с АО «Медицинская акционерная страховая компания». За январь-март 2020 года страховая компания накопила 731 647,17 рублей долга по договору на оказание медицинской помощи по ОМС.

Исполняя заключенный договор, «Смоленские клиники» три месяца оказывали медицинские услуги застрахованным лицам в рамках ОМС. Но когда медицинская организация выставила счета, страховщики отказались оплатить их в полном объеме. Они объяснили это тем, что врачи оказали медицинскую помощь в объеме, превышающем плановый показатель.

27 августа Арбитражный суд Смоленской области взыскал с АО «Медицинская акционерная страховая компания» задолженность по договору, пени и судебные расходы. Однако страховая компания с таким решением не согласилась. Она направила в вышестоящий суд апелляционную жалобу, в которой просила отказать в удовлетворении исковых требований.

По закону, медицинские организации бесплатно оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь по программам ОМС. Суд установил, что программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи не предусматривает ограничение объемов
финансирования по программам ОМС.

Медицинские учреждения не вправе отказать в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Это является гарантией своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Причем оказание бесплатной медпомощи в рамках ОМС не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и его превышения.

Суд разъяснил, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения. То же относится и к несвоевременной корректировке объемов медицинской помощи.

Ответчик не оспаривал фактический объем оказанных медицинских
услуг, а также их оказание в соответствии с территориальной программой ОМС. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, страховая компания не представила.

В результате Двадцатый арбитражный апелляционный суд оставил без изменения решение Арбитражного суда Смоленской области. Жалоба страховщиков оставлена без удовлетворения. Решение вступило в законную силу 30 ноября.